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頸椎間盤突出或退化的治療方法

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頸椎間盤突出或退化的治療方法

摘要

因頸椎間盤突出而引致脊髓或神經根受壓,是一種常見的脊椎疾病。在沒有特殊風險因素的年輕族群中亦時有發生。如果保守治療無效的話,可用手術治療來達致理想效果。現時有更新的技術可以克服以往的手術問題,不但可減少手術風險,更可加速復原。

概觀

頸椎間盤問題的第一線治療,是以控制疼痛和物理治療為主。而二線治療則包括注射及射頻神經切斷術。若這些方案都失敗,或有明顯的神經功能缺損,那麼外科手術會較為合適。

針對頸椎間盤突出或退化最常見的外科手術,是頸椎前路椎間盤切除及融合術 (ACDF) 或人工頸椎間盤置換術 (ADR)。外科醫生會由頸椎前面開刀進行手術,將問題椎間盤的上下脊椎骨融合一起或把椎間盤置換。手術後病人只需留院觀察一晚,大約 3 - 4星期便可康復。

甚麼是頸椎前路椎間盤切除及融合術(ACDF)?
甚麼是頸椎前路椎間盤切除及融合術(ACDF)?

椎間盤切除術就是把椎間盤去除。切除術可於脊椎任何一個位置進行,亦即從頸部(頸椎)至後腰(腰椎)。在頸椎位置,醫生會由頸部前面開刀,通過喉部接觸破損的椎間盤。把頸部肌肉、氣管和食道撥開,就能接觸椎間盤和脊椎骨。對於頸部位置,由前面開刀的方案會比由後面著手較為安全及方便,因這樣可減少對脊髓、脊髓神經及強壯頸肌的干擾。1 視乎病人的情況,醫生會建議您進行一個(單一)或以上(多個)椎間盤切除及融合。

切除椎間盤後,原本的椎間盤位置成了一個空隙,為防止脊椎骨塌下或互相摩擦,一般會利用植骨或代用品填滿該位置。植骨成為兩個椎間盤之橋樑,以進行脊椎融合。植骨和脊椎通常會以金屬板及螺絲固定在一起而不能活動。 手術後身體會開始自然癒合,新的細胞於植骨周圍形成。3 至 6個月後,植骨與上、下椎骨融合成一塊完整的骨頭。[2] 在儀器及融合術下,骨頭會沿著金屬板及螺絲生長 – 就類似鋼筋混凝土。[3]

植骨的來源很多,而每一種都有其優點與弊端。

  • 來自病人自身的自體植骨。外科醫生會從病人的盆骨(髂嵴)抽取骨組織,將其移植到進行融合的位置。由於自體植骨具有骨骼成長細胞及蛋白質,所以融合率較高,但缺點是取骨位置的疼痛會比頸上的傷口更甚。由於從盆骨取出骨組織需時,所以整個脊椎手術時間亦會延長。自體植骨有時會引起併發症,如取骨處疼痛、感染、骨盤骨骨折。因此,自體植骨在大部份情況都不是最佳選擇。
  • 同種異體植骨是來自捐贈者 (屍體)。同種異體植骨通常是由本地骨庫提供,骨庫長期收集過世捐贈者的骨組織。雖然已篩選帶有傳染病毒的骨組織,但偶然也會收到因污染的同種異體植骨造成脊椎受深層感染的報告。疾病傳染是恆常的潛在風險,包括愛滋病毒、肝炎病毒,甚至“瘋牛症” 病毒。不過,同種異體植骨的來源是無限的。如果您有骨質疏鬆症(不利脊椎的結構性支撐),那麼同種異體植骨是一個不錯的選擇。
  • 來自全合成物質的骨替代品 – 塑膠、陶瓷、或生物可吸收的化合物,優點是沒有疾病傳染的風險,理論上供應也是源源不絕的。唯一缺點是癒合情況會較自體植骨遜色。費用較同種異體及自身植骨貴。

 

融合手術後,您會發現頸部活動範圍有若干程度的減少,但這個變化亦視乎手術前的頸部活動能力及融合的頸椎數目。若只將兩節頸椎融合為一,您的活動範圍可能與手術前差不多,甚至比手術前好。不過若要融合二節以上的頸椎,您會發現頭部轉動及上下活動的範圍會有所減少。理論上,每一節的融合都會令病人喪失大約 12-14 度的活動範圍[4]。嶄新保持活動性的人工椎間盤置換術 (ADR),已成為融合術以外的另一選擇。與膝關節置換術相似,人工椎間盤被放入受傷關節的空間(椎間隙),可保留關節的活動能力,反之,融合術會令活動範圍減少。人工椎間盤置換術 (ADR) 的成效與融合術(黃金標準的手術)相近,但保留活動範圍及鄰近節段疾病的長期情況仍有待觀察。[5]

那些人適合進行融合術或椎間盤置換術?
那些人適合進行融合術或椎間盤置換術?

頸前路椎間盤切除及融合術 (ACDF) 可能對以下情況有所幫助:

ACDF_fig1.jpg

(圖 1)由於退化性椎間盤疾病引致椎間盤的啫喱狀組織滲漏至椎管,令脊髓或神經線受壓,或令神經結構發炎。

  • 椎間盤腫脹及突出: 椎間盤內的啫喱狀物質可能會腫脹或在纖維環的薄壁流出,流出的物質會壓著神經線,引起痛楚、敏感或腫脹。(圖一)

  • 退化性椎間盤疾病:椎間盤會因自然損耗而形成骨刺及引致脊椎小面關節發炎。然後椎間盤乾枯及萎縮,失去彈性及緩衝性能。而椎間盤之間的空隙亦會縮小,令神經孔狹窄、中央狹窄或椎間盤突出。

 

椎間盤置換術有較少的指徵,若您有以下情況便不太合適:

  • 頸椎不穩
  • 進一步的椎間盤退化,令椎間盤空間縮小
  • 患有脊椎小面關節炎
  • 骨質疏鬆
  • 炎性關節炎
  • 創傷後的骨骼變形

 

手術的決定

大多數的椎間盤突出只需以幾個月的非手術療法治療。醫生可能會向您建議不同的治療方案,但最終只有您才可以決定手術是否適合自己。作出決定前應慎重考慮手術的好處及風險。約有 20% 椎間盤突出病人,經過6個星期的非手術治療後仍感到疼痛難忍,而考慮進行手術。[6]

醫生會與您討論不同種類植骨的風險及好處。要達至快速痊癒及融合,自體植骨可說是黃金標準。雖然採摘移植物的程序會為病人帶來痛楚,亦有機會引起併發症,但時至今日,自體植骨已被証實是相當有效的做法,普遍用於非吸煙人士作一或兩節段椎間盤融合。

 

誰為您進行此手術?

最理想是由經過複雜脊骨手術專業訓練的脊骨外科醫生操刀。向您醫生詢問其專科訓練,特別是當您的手術較為複雜或曾經接受多次脊椎手術。

手術前會發生甚麼事?
手術前會發生甚麼事?

如果經香港脊骨及痛症中心進行手術,我們會給您一份麻醉前評估問卷,以確保外科醫生及麻醉醫生了解您過往的病史(過敏、藥物/維生素、出血情況、麻醉反應、以往的手術)。有需要的話,閣下會於手術前一天接受術前檢驗(例如:血液檢驗、心電圖、胸部X光檢驗)。

此外,醫生會詢問您正在服用的藥物,包括處方藥物、非處方類藥物及天然草本補充劑。有些藥物需要繼續服用或在手術前數星期停服。

手術前 1 至 2 週應依照醫生吩咐停止服用所有薄血藥。術前 2 - 3天應停止服用非類固醇消炎藥物。此外,術前一星期及術後兩星期內都要停止吸煙、咀嚼煙草及飲酒,因這些都有機會導致出血問題。

手術前一晚由半夜 12 點後停止飲食。

吸煙

若您想確保有一個成功的脊椎手術,首要事項是停止吸煙,包括香煙、雪茄、煙斗、嚼煙、無煙煙草(鼻煙、含煙)。尼古丁阻礙骨骼生長,而且增加融合失敗的風險。根據統計,約有 40% 吸煙的病人出現融合失敗,而非吸煙病人只有8%失敗個案。[7] 吸煙亦會減慢您的血液循環,令傷口癒合速度減慢,增加受感染的風險。

手術的早上
手術的早上
  • 使用抗菌肥皂淋浴,並穿上剛洗淨的寬鬆衣服。
  • 若醫生指示您在手術當天早上服用常規藥物,您可用少量開水送服。
  • 清除化妝、髮夾、隱形眼鏡、耳環或人體穿環、指甲油等。
  • 把所有貴重物品及珠寶手飾(包括結婚戒指)留在家中。
  • 帶備藥物清單(包括處方藥物、非處方藥類及天然草本補充劑),並清楚列明每日服用的劑量及次數。
  • 帶備過敏食物及藥物的清單。
手術過程中會發生甚麼事?
手術過程中會發生甚麼事?

手術程序有 7 個,一般需時 2 至 3 小時。

 

程序1:預備

您將會躺在手術檯上並接受麻醉。待您入睡後,醫護人員會在您的頸部進行消毒,準備接受手術。若已計劃以自體植骨進行融合術的話,您的髖部也會被消毒,以採摘植骨。若選擇用異體植骨,則無須切開髖部。

 

程序2:製造切口

醫生會在您頸部左或右邊剖開一個大約 2 吋的切口(圖2)。外科醫生會把您頸部的肌肉、氣管、食道及頸動脈移往一邊,製造一個通往脊椎的管道。最後,外科醫生為了要看清楚您的脊椎骨及椎間盤,會把支撐正面脊椎的肌肉提起並固定在一旁。

ACDF_fig2.jpg

(圖 2)病人仰臥進行全身麻醉。於頸前側作一小切口。圖示靠左位置。

 

程序3:準備取出椎間盤

外科醫生會在熒光鏡(特別的X光視像)的輔助下,把一支幼細的針穿過程序 2 的管道,插入椎間盤以確定受影響的脊椎骨和椎間盤位置。要取出受損的椎間盤,必須把連接著該椎間盤的上下兩節脊椎骨分開。醫生會先把攤開器放入需取出椎間盤上下的兩節脊椎骨,然後用攤開器輕輕用力把兩節脊椎骨分開。外科醫生會在熒光鏡(特別的X光視像)的輔助下,把一支幼細的針穿過程序 2 的管道,插入椎間盤以確定受影響的脊椎骨和椎間盤位置。要取出受損的椎間盤,必須把連接著該椎間盤的上下兩節脊椎骨分開。醫生會先把攤開器放入需取出椎間盤上下的兩節脊椎骨,然後用攤開器輕輕用力把兩節脊椎骨分開。%MCEPASTEBIN%

 

程序4:移取椎間盤的碎片

把包圍著椎間盤的纖維環切開 (圖3)。外科醫生會利用一把細小的鉗子取出約2/3的椎間盤,再經手術顯微鏡把剩下的椎間盤清除。移除脊椎骨後面的後縱韌帶,顯露椎管。任何壓住脊椎神經的椎間盤組織都會被取走。

ACDF_fig3.jpg

(圖 3)由前方把頸椎展示出來,再以X光確定椎間盤位置才開刀。當顯微鏡由前端看到硬脊膜囊時便可減壓。

 

程序5:為神經減壓

把壓著神經根的骨刺移走,然後利用鑽頭把作為脊椎神經出口的椎間孔擴大一點(圖4)。這程序稱為頸椎椎間孔切開術,使椎管開口有較多空間讓神經通過。

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(圖 4) 纖維環和髓核在顯微鏡下已被移除,再用磨平器把骨刺磨走。

 

程序6:準備植骨融合

醫生會利用鑽頭製造椎間盤空隙,把該位置上、下脊椎骨外面的皮質層移走,並外露血液供應充足的海綿骨。這個空隙能把您與醫生所選的植骨固定。

傳統方案:利用支架或植骨進行頸椎融合術

內藏全人造骨骼代用物及骨生長媒體的生物塑料支架(圖5A)。醫生會把植入物固定在空隙內,並以鈦螺絲釘將植入物與脊椎骨穩固地連接,有利增加融合率。之後以X光檢查來確定植骨與鈦螺絲釘已固定在適當位置(圖5B)。

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(圖 5)進行頸前路椎間盤切除及融合術時的X光檢查。C56椎間融合器及螺絲位置完全可見,防止脊髓受傷。

另一方案:人工椎間盤置換術

不用植骨或融合支架,而是將人工椎間盤放入空隙內。(圖 6, 7)對某些病人來說,此方法能夠保留較多的脊椎活動範圍。請與醫生討論一下 – 不是所有保險公司都會支付這項新技術,您有可能需要自行繳付有關費用。

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(圖 6.) 保持活動範圍的人工椎間盤置換術。前後屈伸的範圍約12-14度。橫向屈曲約為10度。

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(圖 7)接受頸前路椎間盤切除融合術和人工頸椎間盤置換手術四星期後的X光片。自主前後屈伸活動的範圍可達14度。

 

程序7:縫合切口

醫生會移走攤開器及牽開器,再用縫線把肌肉及皮膚切口縫合。

然後在切口放上消毒膠布。手術期間,醫生會於手術位置放入引流管,把傷口殘餘的血水吸走及監察術後內部出血情況。

手術後會發生甚麼?
手術後會發生甚麼?

您將會在術後回復室醒來。您的血壓、心跳及呼吸會受監察,所有痛楚亦會被處理。恢復意識後,您會被送往普通病房,在那裡您會漸漸恢復活動(坐在椅子上或步行)。進行一至二節頸前路椎間盤切除及融合術的病人,多數都可於手術翌日回家。不過一旦出現併發症,如呼吸困難、血壓不穩定,您可能需要留院多一段時間。

出院指引
出院指引

不適

  • 手術後需用藥物止痛。一般要服用 2至 4星期。由於定期使用會引致便秘,病者需大量飲水及進食高纖食物。輕瀉劑(如樂可舒、新來福草本通便丸、鎂乳)是能買到的非處方藥物。之後,會以處方藥控制疼痛。
  • 部份患者可能會聲音沙啞、喉嚨痛或吞嚥困難。不用擔憂,這些症狀通常會在1至4星期內消失。

 

限制

  • 如果您接受了融合手術,短期(2至4星期)服用非類固醇類消炎鎮痛藥(NSAIDs) 是安全的。
  • 不要吸煙。吸煙會減慢癒合時間,增加併發症風險(例如感染),亦會抑制骨骼融合速度。
  • 手術後2至4星期內不要駕駛,如有需要應與您的醫生討論。
  • 應避免長時間久坐。
  • 避免猛烈地把頭部前後彎曲。
  • 避免提舉超過5磅或以上重量的物件(例如:一加侖牛奶)
  • 第一次覆診前,不可進行家務及庭院工作,包括園藝、刈草、吸塵、熨衣服、及為洗碗機、洗衣機或乾衣機加載/卸載。

 

活動

  • 您可能需要別人照顧日常活動 (例如:穿衣、洗澡),不過大部份患者在術後短時間內能自我照顧。
  • 逐漸恢復正常生活。醫生鼓勵您步行,最初是短距離,及後增加到每日1至2英里。醫生可能會推薦您進行物理治療。
  • 如適合的話,於出院前學懂配戴護頸托,當步行或外出時配戴。

 

沐浴/傷口護理

  • 當抽吸流管在術後被移除,您便可淋浴。按醫生的具體指示,不可浸浴、熱水盆浴或到泳池,直至您的護理人員告訴您適合為止。
  • 因只有消毒膠布黏附在傷口上,所以不用拆線。手術10至14日後可拆掉膠布。

 

何時聯絡您的醫生?

  • 若您體溫超過華氏101度,或傷口有分離或感染現象,例如發紅、腫脹、疼痛或有滲液流出。
  • 當您感到吞嚥困難,甚至影響您的呼吸或飲水的能力。

 

康復與預防

預約醫生於手術後2至4星期內覆診,康復時間通常是4至6星期。在以後的覆診中或需進行X光檢驗。在覆診時,醫生會告訴您何時可再上班或恢復運動。醫生大多會建議您戴上一個柔軟頸托,為時兩星期,為頸部提供支持並限制活動範圍。當您頸部傷口痊癒,醫生會為您介紹物理治療。

手術後仍有一些頸痛是正常的。減少痛楚的關鍵是:

  • 正確的提舉技巧
  • 良好的姿勢,包括坐、立、活動及睡覺
  • 合適的運動計劃
  • 符合人體工程學的工作間
  • 健康體重及精瘦身型
  • 積極態度及放鬆技巧(例如:壓力管理)
  • 不吸煙
結果
結果

結果如何?

接受頸椎前路椎間盤切除融合術的病人,有92至100%都可解除手臂疼痛。不過手術引致的手臂無力與麻痺可能會持續數週至幾個月。有73至83%病人於術後能解除頸部疼痛。一般情況下,手臂疼痛的病人較頸痛的更能從融合手術受惠。以保持積極態度及努力進行您的物理治療為目標。脊椎融合術的成功取決於不同因素,如施行的技術和您的健康情況(包括您是否吸煙)。有一項醫學研究把三種不同的技術比較:只進行椎間盤切除術,沒有融合;沒有鋼板及螺絲的椎間盤切除融合術;及有鋼板螺絲的椎間盤切除融合術,結果是[8]:

  • 67%病人接受單一的椎間盤切除手術(沒有植骨)後能成功地自然融合。但與其他技術相比,這項手術會導致脊椎異常彎曲 (駝背)。
  • 93%病人接受椎間盤切除及融合術加上植骨後能成功地融合。
  • 100%病人接受以鋼板及螺絲進行椎間盤切除及融合術加上植骨後能成功地融合。
風險
風險

有甚麼風險?

沒有手術是零風險的。任何手術都可能出現的一般併發症,包括出血、感染、血塊(深層靜脈血栓)及麻醉反應。通常被引用的併發症出現率是少於1%[9]。

與頸前路椎間盤切除及融合術有密切關係的併發症包括有:

  • 聲音沙啞及吞嚥困難:在某些個案中,會因為控制聲帶的喉部回轉神經在手術時受損,而出現短暫的聲音沙啞。這神經或需幾個月才能痊癒。有極少數情況 (少於1/250)因持續出現聲音沙啞及吞嚥困難,需要尋求耳鼻喉專科醫生作進一步的治療。[10]
    脊椎骨無法融合:有很多原因引致脊椎融合失敗,常見的包括吸煙、骨質疏鬆、肥胖及營養不良。到現時為止,吸煙是阻礙融合最主要的因素,皆因尼古丁是一種抑制骨骼細胞生長的毒素。若患者於手術後繼續吸煙,融合過程必定被受損。
  • 接骨器件折斷: 用來固定脊椎的金屬螺絲、金屬棒和板塊等稱為「接骨器件」。手術後的脊椎骨還未完全融合以前,這些器件可能會移位或斷裂。若出現這情況,便需作第二次手術,重新固定或置換器件。不過這是極罕見的。
  • 植骨移位:在罕有的情況下(1至2%),手術後發現植骨偏離脊椎骨之間的正確位置,尤其是未有使用接骨器件(金屬板及螺絲)將植骨固定的情況。移位較多出現於超過一節的脊椎融合手術。若有以上情況出現,有機會要進行第二次手術。[11]
  • 鄰近節段病變: 融合使鄰近的上或下脊椎骨的壓力增加,最後引致脊椎骨退化及疼痛。[12] 頸椎間盤置換術 (ADR) 是一個較新治療頸椎間盤退化或頸椎間盤突出的技術。人工椎間盤就像人工關節,讓頸部能屈曲伸展。它潛在的好處是防止壓力上升至指標水平以上。椎間盤內壓增加會令椎間盤加速退化。不過,此手術只建議於早期椎間盤退化及骨骼狀態良好的情況下採用。頸椎小面關節炎、骨質疏鬆、發炎性關節炎、先天頸椎異常、骨質疏鬆(軟骨)的患者都不適宜接受這手術。對於單一個椎間盤的退化/突出,頸椎前路椎間盤切除及融合術仍是黃金治療標準。單一節融合而喪失的功能是微不足道的。[13]
  • 神經受損或持續性疼痛:任何脊椎手術都有機會損害神經或脊髓。損傷可引致麻痺甚至癱瘓。某些情況下,您的外科醫生會建議在手術中進行神經功能監察,以監察減壓效果及防止神經功能於術中受損。不過,很多時持續性疼痛是因為椎間盤本身突出引致神經受損,有些椎間盤突出會永久地損害神經而導致在減壓手術後仍沒反應。您對痛楚的改善有現實的了解後,才應接受手術。多與主診醫生討論有關您對手術的期望。
結論
結論

因椎間盤突出而引致脊髓及神經根受壓是常見的疾病。沒有特殊風險因素的年輕一族亦常見患有此病。若保守治療未如理想的話,手術是一個好的選擇,其風險不高。現在有更新的技術可以克服過往手術的問題,不但減低了手術風險,而且更可加快痊癒。

參考文獻
參考文獻
  1. Robinson RA, Smith G (1955) Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 96:223–224; Cloward RB (1958) The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 15:602–617.
  2. Kulkarni AG, Hee HT, Wong HK (2007) Solis cage (PEEK) for anterior cervical fusion: preliminary radiological results with emphasis on fusion and subsidence. Spine J 7(2):205–209.
  3. Comparison of 3 Fusion Techniques in the Treatment of the Degenerative Cervical Spine Disease. Is Stand-Alone Autograft Really the “Gold Standard”: Prospective Study With 2-Year Follow-up Vanek P, Bradac O, Delacy P, Saur K, Belsan T, Benes V. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Sep 1;37(19):1645-51.
  4. J Spinal Disord Tech. 2010 Feb;23(1):15-21. Normal functional range of motion of the cervical spine during 15 activities of daily living. Bible JE, Biswas D, Miller CP, Whang PG, Grauer JN.
  5. Nabhan A, Ahlhelm F, Shariat K, Pitzen T, Steimer O, Steudel WI, Pape D (2007) The ProDisc-C prosthesis: clinical and radiological experience 1 year after surgery. Spine 32(18): 1935–1941.
  6. Einstadter D, Kent DL, Fihn SD, Deyo RA. Med Care. 1993 Aug;31(8):711-8. Variation in the rate of cervical spine surgery in Washington State.
  7. Hilibrand AS, et al.: Impact of smoking on the outcome of anterior cervical arthrodesis with interbody or strut-grafting. J Bone Joint Surg Am 83- A:668-73, 2001.
  8. Xie JC, Hurlbert RJ. Discectomy versus discectomy with fusion versus discectomy with fusion and instrumentation: a prospective randomized study. Neurosurgery 61:107-16, 2007.
  9. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Oct 1;32(21):2310-7. Anterior cervical discectomy and fusion associated complications. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Nikolakakos LG, Smisson HF, Johnston KW, Grigorian AA, Lee GP, Robinson JS Jr.
  10. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Apr 20;35(9 Suppl):S76-85. Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery. Riley LH 3rd, Vaccaro AR, Dettori JR, Hashimoto R.
  11. J Clin Neurosci. 2009 Mar;16(3):373-7. Epub 2009 Jan 12. Acute graft extrusion following central corpectomy in patients with cervical spondylotic myelopathy and ossified posterior longitudinal ligament. Kumar GS,Rajshekhar V.
  12. Wigfield C, Skrzypiec D, Jackowski A, Adams MA (2003) Internal stress distribution in cervical intervertebral discs: the influence of an artificial cervical joint and simulated anterior interbody fusion. J Spinal Disord Tech 16:441–449.
  13. Orthop Surg. 2012 May;4(2):94-100. doi: 10.1111/j.1757-7861.2012.00176.x. Motion analysis of single-level cervical total disc arthroplasty: a meta-analysis. Chen J, Fan SW, Wang XW, Yuan W.
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