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骶髂關節疼痛常見問題

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骶髂關節疼痛常見問題

骶髂關節疼痛常見問題

約有15% 至 25% 的中軸下背痛是因骶髂關節疼痛引起的,可惜現時未有一個標準的長期治療方案。近年研究顯示,單靠病史、身體檢查及放射造像,並不足以診斷骶髂關節的疼痛問題。現時最常用於診斷骶髂關節是否疼痛根源的方法,是於該部位注射少量局部麻醉劑。此文章會詳細解釋各種診斷方法及治療方案。

 

骶髂關節的結構與功能

骶髂關節是人體中最大的中軸關節,平均表面積為17.5平方厘米 [1],成人骶髂關節面積的差異可以很大 [2, 3]。骶髂關節普遍被描述為一個大而形狀像耳廓,且可活動的滑膜關節。其後方沒有關節囊,被韌帶結構覆蓋著,把骶骨與髂骨連接在一起。韌帶的功能是關節的靜態穩定器(圖1)。此外,多條肌肉形成網絡支撐著骶髂關節(包括臀大肌、梨狀肌及股二頭肌),以穩定盆骨骨骼。

Fig 1 SI joint Anatomy.jpg

(圖1)後方的韌帶結構有助穩定骶髂關節

 

骶髂關節的正常老化

自青春期開始,骶髂關節會一直隨著年齡有所變化。30至40歲世代往往透過X光檢查發現此關節有退化跡象。60歲左右,此關節明顯地因為滑液減少而變得僵硬。

骶髂關節的神經分佈

有關骶髂關節的神經分佈仍是具爭議性的話題。有學者認為骶髂關節的前端是沒有神經組織的 [4, 5]。然而普遍認為,脊柱L5-S3的背側分支是骶髂關節後端神經的主要來源 [1]。

患病率

Bernard及Kirkaldy-Willis兩位學者進行過最大型的患病率調查,發現約有22.5% 下背痛的病人亦有骶髂關節疼痛問題 [6]。根據國際脊髓注射協會指引的準則 [7] 作細心甄別的腰背痛病人中,有15% – 25%是患有骶髂關節疼痛的 [8]。

成因
成因

骶髂關節疼痛的成因

成因可分為內關節及外關節類別。

內關節成因 – 關節炎及感染。

外關節成因 – 接骨點病變、骨折、韌帶損傷及肌筋膜疼痛。

骶髂關節的受傷原因包含中軸負荷與突然旋轉問題。這類型損傷可帶來滑囊或滑液損傷、滑囊及韌帶繃緊、腰椎關節活動能力減少或幅度過大、外來的壓力或剪力、異常的關節力學、微骨折或大骨折、軟骨軟化、軟組織受損、及發炎 [9]。

影響骶髂關節疼痛的因素

增加骶髂關節承受壓力的風險因素包括:

  1. 懷孕
  2. 真正及明顯的長短腳
  3. 步姿異常
  4. 長時間激烈運動
  5. 脊柱側凸及脊椎性融合至骶骨
診斷及病徵
診斷及病徵

病史及身體檢查

治療骶髂關節疼痛,最具挑戰性的其中一項是診斷的複雜性。骶髂關節疼痛與多種病變相似,診斷時需要以查問去排除其他可能性,例如腰椎間盤問題、神經根壓迫、小面關節疼痛、原發性或繼發性的肌筋膜綜合症、及非脊椎結構的症狀。骶髂關節的炎症(包括強直性脊椎炎及雷德氏症候群),往往會在臨床診斷中被發現。

身體檢查應包括徹底的神經檢驗、直腿抬高試驗、及由下胸腔至腰椎進行疼痛與動作喪失的評估。身體檢查亦應測試髖關節,並觸診病灶位置的軟組織或腰骶骨盆的骨痛位置。病人須指出最痛的位置並記錄下來。骶髂關節線一帶及骶骨溝的病灶位置變得一觸就痛是典型徵狀。

文獻中有大量檢查骶髂關節疼痛的體徵或測試方法。Patrick測試(圖2)及Gaenslen 測試(圖3)是最常見的身體檢查 [10]。刺激骶髂關節的技巧及調準性測試/靈活性測試的可靠性,是未完全得到證實的。

Fig 2 Patrick's Test.jpg

(圖2)Patrick測試:外旋臀部向骶髂關節施壓。

Fig 3 Gaenslens test_v2.jpg

(圖3)Gaenslen測試:充分屈曲髖關節向骶髂關節施壓。

 

放射性研究

要以X光片來確定骶髂關節痛的病變並不容易。磁力共振及電腦掃描則能產生較佳的骶髂關節結構圖像。兩者診斷骶髂關節痛的敏感度為57.5%,準確性為69% [11]。以物理放射性核素的骨骼掃描來鑑定骶髂關節痛,敏感度為46%[12]。

 

疼痛轉移模式(圖4)

  • 感覺改變主要集中於臀部中下方至脊椎髂骨後上方,股骨大轉子上方及大腿上方。
  • 因骶髂關節疼痛的轉移方式,通常是臀部(94%)、下腰椎位置(72%)、小腿(28%)、腹股溝位置(14%)及足部疼痛(12%)。疼痛放射到上腰椎位置(6%)及腹部(2-6%)都是較為罕見的 [13-15]。

Fig 4 Pattern of SI joint pain radiation_v2.jpg

(圖4)骶髂關節疼痛擴散至四肢的方式。

 

診斷性阻隔(圖5)

利用診斷性阻隔作骶髂關節疼痛的診斷是最可靠的方法。目前的標準是在X光導引下進行注射。有時會因為技術上的困難,而需要用電腦掃描導引。在X光導引下於骶髂關節注射的失敗率約為5% [16,17]。

診斷性阻隔的限制因素包括安慰劑效應、痛楚會合及轉移、神經可塑性及中樞過敏,預期偏差、非刻意的交感神經系統阻塞、組織吸收局部麻醉藥物、及心理與社會問題 [18]。

Fig 5 SI joint injection.jpg

(圖5)骶髂關節注射的正前方X光造影

治療
治療
  1. 根據病理學直接作出修正
  2. 旨在緩解症狀 

Fig 6 SI joint belt.jpg

(圖6) 骶髂關節矯正帶是利用外在承托穩定骶髂關節

 

注射透明質酸

透明質酸是一種關節潤滑補充劑。通過注射這種物質,關節有機會復元。初期結果是令人鼓舞的,但在膝蓋關節的對照研究中,並沒有足夠証據顯示這個做法能長期舒緩痛楚。此外,退化性骶髂關節病變只發生在很少比例的患者身上[22],因此這不是一個常用的療法。

 

增生療法 (增生注射療法)

這是一直被提倡用作不明顯腰背痛或骶髂關節疼痛的治療。使用“增生療法”背後的理念,是韌帶及其他軟組織結構就是構成腰背痛的主要組織。所以,注射可促進纖維組織母細胞增生的物質,理論上應該可令這些組織増加強度及減少過敏。事實上,文獻中並沒有證據顯示“增生療法”能達到長期減痛的效果。

 

類固醇注射

注射類固醇及局部麻醉藥,一般都能達到治療及協助診斷的功能。透過X光導引下於骶髂關節進行注射,可緩解疼痛達6個月至1 年,效果相當不錯 [24,25]。

 

射頻神經阻斷治療(圖7)

對於患有骶髂關節疼痛的病人來說,射頻神經阻斷治療能提供一個較長時間的止痛方案。這技術是在骶髂關節周圍製造傷口,把感到痛楚的神經阻斷。這是一項在局部麻醉下進行的微創手術,病人一般可於手術當天出院。此手術需在每個骶髂關節的每邊穿刺2至3個切口,手術風險極低。在射頻治療時,會利用小量的類固醇去中和射頻的刺激。治療位置將會持續疼痛1至2星期,不過之後痛楚會明顯減少。成功率達70% [26-28]。

 

Fig 7 SInergy_v5.jpg

 

Fig 7 SInergy_v5b.jpg

(圖7)射頻神經阻斷治療

 

骶髂關節融合術

骶髂關節融合術的主要指徵是關節不穩定、骨折或後期的退化。此融合術會在X光導引/定位導航下經皮下完成(圖8及9)。骶髂關節融合術的長期成功率是70% [29]。

Fig 8 SI fusion X ray.jpg

(圖8) 於骶髂關節固定術後,由靠近前方所拍的正前方X光照片。使用同側髂嵴的骨作植入物,然後以穿過髂骶的壓迫性螺絲固定。

Fig 9 SI joint fusion implant.jpg

(圖9) 骶髂關節融合術的移植物

結論
結論

約有15% 至 25% 中軸下背痛是由骶髂關節引發,但往往不被察覺。以前要為骶髂關節疼痛病人斷症時,病史及身體檢查被認為是有用的,不過在最新的研究中,已證明這些資料的診斷價值很有限。基於關節的複雜性,骶髂關節的疼痛成因是繁多而難以界定的。如果沒有繼發性原因,(例如雙腿的長度問題或炎症性關節炎),其中一個有效的方法是在X光導引下以類固醇作為局部麻醉,以確定痛楚的源頭並同時作出治療。有效時間可維持6個月甚至更長。雖然現時有關射頻神經阻斷治療的臨床研究並不多,但此療法是被視為較有效醫治骶髂關節疼痛的方法之一。除非關節有明顯的不穩定,或是後期的關節炎,否則甚少需要進行骶髂關節融合術。

參考文獻
參考文獻
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