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腰椎管狹窄症常見問題

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腰椎管狹窄症常見問題

腰椎位於背部下方。椎管是腰椎內藏著脊髓神經的管道,而椎管狹窄症是椎管內壁收窄,令脊髓和它的分支受壓(圖1)。

Fig 1_Eng.jpg

圖1)脊椎解剖圖顯示椎管、椎骨小關節及椎間盤。 A 為正常的椎管。 B 為狹窄的椎管。

 

腰椎管狹窄症一般會引致腿部抽筋、疼痛或麻痺,但亦可能導致腰痛,雙腿失去知覺,甚至影響大小便控制功能。

腰椎管狹窄症的症狀
腰椎管狹窄症的症狀

早期椎管狹窄並不一定引起病徵,但如果因收窄而壓著脊髓神經,就有可能發病。這些症狀在初期通常不易察覺,但會隨著時間逐漸惡化。[1]

椎管狹窄症最常見的症狀包括:

腿部疼痛或抽筋

當患者長時間站立或步行,受壓的腰椎神經可導致腿部疼痛或抽筋。當身體向前傾或坐下時,不適通常都可暫時舒緩,但當再站立的時候,痛楚便會持續。羅馬帝國的皇帝克勞狄烏斯一世(Claudius)患有腿疾,自此我們稱因步行而令腿部痛楚的病症為「跛行」 (claudication)。由腰椎管狹窄症造成的跛行,因為問題源自神經,被稱為神經性跛行。血管性跛行是另一類型的跛行,當腿部動脈出現狹窄或阻塞 時便會出現。雖然這兩類的跛行有相似的症狀,但他們有兩個主要的分別:血管性跛行患者斜向上步行時,情況通常會變得更壞,而站立不動時情況則有所改善。神經性跛行通常斜向下走時情況會惡化,但身體向前傾或坐下來時情況會比較好,因為脊椎放鬆(向前彎曲)的時候通常能減低壓力。

放射性疼痛於背和髖部

神經受壓可引起髖關節或臀部的疼痛,並向下延伸至腿部後方。當患者坐下時疼痛會更嚴重,而通常只會影響身體其中一面(圖2)。這種分佈範圍甚廣的疼痛一般被稱為「坐骨神經痛」。

Fig 2.jpg

(圖2)坐骨神經疼痛的典型位。

Fig 3.jpg

(圖3)椎管狹窄症的不同分類 中央型狹窄: a. 中央型 側邊狹窄: b. 橫向型, c. 椎間孔內型, d. 椎間孔外型

 

腸道或膀胱功能受損 (馬尾綜合症)

在嚴重的情況下,接連控制膀胱或肛門的神經有機會受到影響,部份或全部的排尿或排便功能因而受損。

如果您遇到以上問題,請立即求醫。

 

不同類型的腰椎管狹窄症

先天性椎管狹窄症 — 這是較罕見的類型,是先天性的。

後天性椎管狹窄症 — 這是較常見的類型,通常是因年紀增長,脊柱退化而造成。

解剖學上,我們會把狹窄症分為中央型,橫向型,椎間孔內型,椎間孔外型(圖3)。而不同類型有不同的治療方法。[1]

 

腰椎管狹窄症的嚴重性?

腰椎管狹窄症通常只在走路時造成腿部不適,治療後通常會完全康復。不過,如果延誤治療的話,有機會帶來更嚴重的問題。

永久失去知覺

腰椎管狹窄症可能會導致患者的腳或腿部失去知覺。因此,患者若有傷口破損時可能察覺不到,最後演變成嚴重感染。

腸道或膀胱功能受損 (馬尾綜合症)

這併發症比較難預測。即使及時進行手術,神經功能缺損的康復程度亦難以預計。

肌肉萎縮

即使受壓的部份得到舒緩,仍有機會變成永久性的肌肉萎縮。

導致腰椎管狹窄症的原因
導致腰椎管狹窄症的原因

腰椎老化是最常見的原因。

脊椎面關節炎

屬骨關節炎的一種,影響到在脊椎後面的小關節。軟骨會隨著年紀増長而退化,其平滑的表面變得粗糙。若軟骨完全磨蝕,骨與骨的磨擦可以帶來相當痛苦。這時候,身體會試圖自行修復被損壞的部份,生出所謂「骨刺」。當這些骨在腰椎的小關節上形成,椎管內壁因此變得狹窄。

椎間盤突出

椎間盤可在沒有特別原因下突出,或會成為脊椎狹窄的原因之一。30歲以後,椎間盤有機會開始退化。水份開始流失時,椎間盤便變得扁平及更脆弱。最後,包著椎間盤的堅硬纖維外殼有機會出現細小的裂紋,導致椎間盤裡面的啫喱狀物質滲出(突出或破裂),導致椎間盤突出。

黃韌帶肥厚

背部韌帶退化時會變得堅硬厚實。腰椎管狹窄症的元凶通常都是椎管內的黃韌帶。黃韌帶變厚可壓著神經,而導致的僵硬則妨礙脊柱的正常活動。

其他原因

腰椎管狹窄症的其他成因,可以是脊髓腫瘤、外傷、佩吉特氏病及軟骨發育不全等,但它們比較罕見,所以不會在此本文章詳述。

導致腰椎管狹窄症的風險因素是甚麼?

年齡是椎管狹窄的主要風險因素。患上腰椎管狹窄症的風險會於50歲以後增加。其他風險因素包括背部以往的創傷,腰椎管先天性狹窄,運動時過度使用背部肌肉、以及骨骼代謝症。

應在何時尋求醫生的意見?

很多人可能會忽略椎管狹窄的早期症狀,認為疼痛和僵硬只是衰老引起的一般問題。如果疼痛、僵硬、痲痺或腿部軟弱困擾著閣下,建議您找脊骨專科醫生求診。但若出現的是罕見的馬尾神經綜合症,便需立刻進行手術。

如何診斷出腰椎管狹窄症?

病歷:腿部疼痛,並有機會背部同時出現疼痛。

診斷:通常是背部僵硬,身體其他部份亦可能有病癥。

腰椎屈曲及伸展的X光片 — X光片往往能顯示退化的轉變,有助排除導致類似症狀的問題,包括骨折,骨腫瘤,代謝疾病等。屈曲及伸展的X光片可顯示出脊柱的活動是否正常。

磁力共振儀 (MRI) — 磁力共振儀利用由磁力和無線電波產生三維圖像。磁力共振儀對於評估脊椎的問題非常有用,因為它能顯示出神經、其他軟組織和骨骼。磁力共振產生的三維橫切面 圖像,讓醫生對患者的內部結構狀況有更清楚的了解。香港脊骨及痛症中心擁有一個特別的負重式磁力共振儀,讓患者能以站立的姿勢作掃描。這對如腰椎管狹窄症十分有 用,因為症狀通常於站立的時候才會出現(圖4)。[2]

(圖4)特別的負重式磁力共振儀能產生患者於(A)站立,(B)傾斜,(C)仰臥姿勢時的圖像。

fig4a.jpg

A. 站立

B. 傾斜

fig4b.jpg

B. 傾斜

fig4c.jpg

C. 仰臥

 

注射試驗 — 即使磁力共振儀能提供清晰的剖析圖,但卻不能顯示「痛楚」。如果患者有背部疼痛,有時需要在背部不同的位置注入局部麻醉藥,來找出疼痛的源頭。

治療方法
治療方法

建議大多數患者先進行至少六週的非手術治療。若痛症沒有改善才會建議患者進行手術。

物理治療 — 透過治療師的輔助來強化背部肌肉的力量和耐力,並提升脊椎的靈活及穩定性。[3]

休息或限制活動 — 適度休息之後逐漸恢復活動,可改善症狀。特別是神經性跛行的患者,散步通常是最好的練習。另外騎自行車也有用,因為可以令背部保持彎曲的姿態,減少神經受壓。

護脊支架或束衣 — 有助於提供支撐,尤其腹部肌肉較弱或脊椎出現多過一處退化的部份。

撲熱息痛 — 撲熱息痛/乙醯胺酚(必理痛、泰諾)屬溫和的止痛藥,與其他藥物有協同作用。只要劑量正確,即使長期服用也是非常安全的。如果撲熱息痛已經能夠控制疼痛,便沒有必要進行更進一步的治療。

非類固醇的消炎藥 — 這些藥物能減輕發炎和疼痛,但有胃潰瘍和傷腎的副作用。非類固醇的消炎藥包括非處方藥和藥性一般較強的處方藥。

新的「COX2選擇性酶抑製劑」,相比以往的「非選擇性」藥物,擁有所有優點之餘副作用更低,即使長期服用亦非常安全(縱使未如撲熱息痛般安全)。

麻醉鎮痛藥 — 有些止痛藥含有嗎啡成份。麻醉止痛藥都是有效的,但往往使人感到「頭昏腦脹」,而且身體會隨時日逐漸適應它們,藥效便會因此減低。故這些止痛藥都不宜長期服用。

抗抑鬱藥和抗癲癇藥物 — 某些抗抑鬱藥和抗癲癇藥物對於神經性疼痛非常有效。一般的副作用是令人昏睡(在夜間服用則問題不大),但有時它們可以損害肝臟。[4]

肌肉鬆弛劑 — 好些肌肉鬆弛劑對於治療背部肌肉痙攣是非常有用的,有助放鬆肌肉,配合物理治療效益更大。主要的副作用是引致肌肉無力和使患者昏睡。

硫酸軟骨素和氨基葡萄糖 — 這些非處方食品補充劑,無論是單獨或一併服用都有助減輕骨關節炎的疼痛,但對神經受壓沒有效用。此類補充劑可以舒緩脊椎面關節炎,但對腿部的問題則幫助不大。它們是絕對安全的。

硬膜外類固醇注射 — 類固醇能抑制發炎,特別有助舒緩後腿的放射性疼痛,一份劑量已經可以明顯見效。但由於類固醇有機會導致一些明顯的副作用,患者能接受注射的劑量是有限的,通常一年不能注射超過三次。[5]

有哪些手術治療?
有哪些手術治療?

手術的目的是為了減輕脊髓或神經線壓力,以保持脊柱的完整及強度。根據問題的成因,可以用幾類手術處理。一般來說,我們可以將手術分為:

  • 單項腰背減壓
  • 以動態穩定療法為腰背減壓
  • 以器材融合脊柱為腰背減壓

 

椎板切除減壓術

主治症狀:椎板切除減壓術是用以治療有神經源性跛行和/或坐骨神經痛(但沒有背痛或結構不穩定的脊柱)的腰椎管狹窄症。

技術上:這是典型的腰椎管狹窄症手術治療。將整個椎板(背部骨脊尾部)移除後,神經受的壓力便會減少。在傳統的手術中,外科醫生在背面做單一切口(圖5)。然而,有些外科醫生會使用微創技術作多個小切口來進行手術。雖然手術時間較長,但病人的痛楚通常會較輕,康復進度亦較快。

Fig 5.jpg (圖5)常規切口椎板切除術。撥開肌肉以露出椎板。

 

風險:使用現代技術治療,併發症較少出現,包括感染,硬膜撕裂,神經根損傷,嚴重出血,深靜脈血栓,痲痺性腸梗阻和神經退化。

結果:大多數患者的症狀大大得以緩解,但椎板切除術會明顯改變脊椎的正常結構,有可能會令脊柱不穩定。約有二至三成患者於5年後因背痛、脊柱不穩定或復發的症狀而需要接受另一次椎板切除手術。在這個階段,他們大多數需要接受脊椎減壓及以器材進行脊柱融合手術(圖6)。

Fig 6.jpg (圖6)腰背減壓與脊柱融合術。椎板被移除後神經綫得以解壓。三對金屬螺絲適當地將骨聯合,移植入骨後將兩段脊柱融合。

 

椎板切開術

症狀:椎板切開減壓術是用以治療有神經源性跛行和/或坐骨神經痛(但沒有背痛或結構不穩定的脊柱)的腰椎管狹窄症,主要適合中央和側面的脊椎管縮窄。手術只移除 少量的組織(圖7)。它的好處是可以保留較多脊椎的正常結構,讓肌肉可以在上面重新癒合。理論上,椎板切開術對脊椎穩定性的影響比椎板切除術少,且日後需 要接受脊椎融合術的機會較少。這個程序能以微創手術進行。[6]

(圖7)椎板切開術

Fig 7a.jpg

紅色圓形顯示骨板和韌帶被移除的小範圍。

Fig 7b.jpg

這一程序可用微創手術進行:黑色圈內顯示一個小切口讓管子及其他特殊儀器通過。

 

手術:外科醫生只移除部分椎板、椎骨關節的骨刺和因增厚而壓向硬膜或神經根的韌帶。

結果:大多數患者的症狀得以極佳的緩解。

 

棘突間牽引裝置

症狀:輕微至中度的腰椎管狹窄症,或會造成可能帶神經根病變的脊髓跛行。如果其症狀時輕時重(即向前彎腰可舒緩)的話,便適宜放置棘突間牽引裝置(IPDD)(圖8)。這裝置能綻開脊椎,為神經線製造更多空間。

Fig 8.jpg (圖8)棘突間牽引裝置放置在脊椎骨後面。

 

手術: 這個微創手術只需透過非常小的切口進行。有時椎板切開術(見上文)會於同一時間進行。病人通常可於手術的同一天下床。

風險: 棘突間牽引裝置沒有進入椎管,併發症並不常見。若不幸發生,併發症可包括感染,下肢深靜脈血栓,痲痺性腸梗阻和神經系統惡化。如果同時進行椎板切開術,發生併發症的機會與椎板切除術是相同的。

結果: 雖然棘突間牽引裝置是較新的技術,其效果至今是令人鼓舞的。治理中度腰椎管狹窄症時,會進行寬椎板切開術和切除部份椎骨關節,來確保有足夠程度的減 壓。但是,這種處理有機會像傳統椎板切除法一樣,可能破壞脊柱的穩定性。我們相信棘突間牽引裝置可以穩定脊柱,且日後不需要接受脊椎融合術。[7, 8]

 

腰背脊柱器材融合術

症狀:嚴重而需要大範圍減壓的腰椎管狹窄症、共存的不穩定、嚴重變形及相關背部疼痛。手術前,可能需要透過椎間盤造影術和神經根阻斷注射測試來確定症狀的源頭。有證據顯示使用注射測試有助估計手術的成功率。

手術: 外科醫生會重整脊椎到原本的位置,穩定脊椎,保護神經及治療背部疼痛。此過程共有兩部分:第一部分是腰背減壓,而第二部分是利用椎弓螺釘和骨移植物將脊柱 融合。

大部份的個案可利用開細孔或穿過皮膚的椎孔椎間融合術(TLIF,圖9)來處理。其優點是出血少,傷口痛楚較輕,比傳統開放式脊椎減壓融合術更快恢 復。在正常情況下,需要臥床2 至 3天,一周內便可出院,6 至 9個月(骨融合的時期)後應可全面康復並恢復體育活動。

Fig 9.jpg (圖9)椎孔椎間融合術(TLIF)椎間軟骨墊已被椎間融合器替換,一對鈦金屬鋼條連接的螺絲固定骨塊以免移動。骨移植(未顯示)將這兩個脊柱段永久融合。

 

風險: 手術有椎板切除術相同風險外,亦有外植體移位,骨融合失敗及加速鄰近椎間盤退化的可能性。[9]

我們能否防止腰椎管狹窄症?
我們能否防止腰椎管狹窄症?

雖然我們無法防止背部出現與年齡有關的變化,但以下的步驟可以幫助我們保持脊椎和關節健康:

定期運動,這有助於保持我們脊柱,關節和韌帶的強度及靈活性。為了獲得最佳效果,可配合散步和騎自行車等帶氧運動及舉重訓練和伸展運動。運動前做好熱身及伸展運動可 以幫助減少背部磨損,做好肌肉熱身及增加靈活性亦可減少損傷。健身訓練可以鍛鍊手臂,腿部和腹部肌肉的力度,同時減輕背脊的壓力。運動時應隨著身體機能加 強,逐漸增加運動時間和強度。以大部份日子做最少30分鐘運動為目標。

 

留意姿勢,意識到我們如何坐,站,提舉重物,甚至以何種姿勢睡眠,可長久保持我們背部的健康。

 

選擇一張能支持腰背部的座椅,以減少壓力,如有必要,放置一個枕頭或毛巾卷來支持腰背部,以維持其正常的曲線。

 

駕車前,調整座椅,把膝蓋和臀部保持在同一水平,將駕駛座推前避免與腳踏板距離太遠。

 

提舉重物前,先決定將物件放到哪裡以及如何運送。推比拉更安全。將膝部屈曲使手臂與物件成水平。避免將物件高舉過頂。

 

選擇較硬床墊,以獲得最佳的睡姿。用枕頭支持,但別用那些將頸部托至不正常角度的枕頭。

 

保持健康的體重。超重會增加對骨骼和關節的壓力。

腰部椎間盤置換常見問題
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